Ayırıcı Tanı Nedir?


Depresyon çok yaygın hastalıklardan biridir. Farklı nedenleri olabilen bir sendrom olarak ele alınmaktadır. Birçok belirti göstere bilmesi, bu özelliği nedeni ile de değişik sistemleri etkileyen fizik sel hastalıkları taklit edebilmesi nedeni ile tanı ve ayırıcı tanı sorunları yaşanabilir. Psikiyatrik ayırıcı tanıda ayrıntılı psikiyatrik öykü esastır. Hastalarda geçmiş tıbbi öykü alınmalı ve sistemler gözden geçiril melidir. Alınan ilaçlar özellikle önem taşır. İlaçların ve diğer tıbbi nedenlerin klinik tabloyu değiştirebileceği ve depresyonu taklit edebileceği unutulmamalıdır. Depresif belirti gösteren hastalarda psikiyatrik ayırıcı tanıda aşağıdaki durumlar akla gelmelidir:

- Major depresyon
- Bipolar bozukluk depresif dönem
- Distimi
- Siklotimi
- Kişilik bozukluğu, sınır kişilik
- Normal yas, çözümlenmemiş yas, kayıba karşı reaksiyonlar
- Deprese duygu durumla birlikte uyum bozukluğu
- Şizofreni, postpsikotik depresyon. negatif belirtiler
- Anksiyete bozuklukları
_ Somataform bozukluğa bağlı depresyon
_ Yeme bozuklukları
_ Madde kullanım bozuklukları
_ Sanrılı bozukluklar
_ Demans, diğer organik beyin sendromları
_ Obsesif kompulsif bozukluk
_ şidoaffektif bozukluk
Kornplikasyonsuz major depresyonda hastanın fizik muaye nesinde psikomotor yavaşlama ve hasta bir görünüm dışında bir şey bulunmaz. Kullanılan testlerin duyarlılığının az olması nedeni ile laboratuvar bulgularının yardımı sınırlıdır. Distimik bozukluk, birçok belirtiler aynı olduğundan depresyonla karışabilir. Örneğin disforik duygudurum. yorgunluk, uyku bozukluğu, daha önce hoşlanılan etkinliklerden zevk alamama, intihar düşünceleri her ikisinde de olur. İki özellik, distimik bozukluğu major depresyondan ayır mamızı sağlar. Bunlardan birisi süregenliktir. Distimide depresif belirtiler en az iki yıldır vardır. İkincisi ise distimide major depres yon ölçütlerine uyacak şiddette belirti olmaz. Hastalığın seyri sırasında iki aydan daha fazla iyilik dönemleri olmaz. Ancak belir tilerin şiddetinin güvenilir biçimde saptanması olanaklı olmaya bilir. Bu gibi durumlarda süregenlik tanıya yardım eder. 

Siklotimik bozukluk depresif ve hipomanik duygudurum oynamaları ile belirli süregen (en az iki yıl süreli) bir hastalıktır. Ancak bu dönemlerde izlenen belirtiler major depresyon ve mani ölçütlerine uyacak şiddette değildir. Şiddet ölçütlerine göre psikotik özellik (sanrılar, varsarıılar, düşüncede önemli ölçüde bozulma) major affektif bozukluklarda görüldüğü halde bu bozuklukta olmaz. Karışık mani ve depresyonda bazen belirtiler depresyonla karışabilir. Ayırıcı tanıda maniye özgü güven artışı, büyüklük düşünceleri, hızlı duygu durum değişiklikleri, uyku gereksiniminde azalma, uygunsuz harcamalar, olağandışı yatırımlar ve uygunsuz Cinsel eylemler bulunur. Bu belirtiler depresyon belirtileri ile karışmış durumdadır. Olgu bu durumda her iki bozukluğun ölçütlerini de karşılar. Kişilik bozuklukları süregen. sabit, uyum bozucu ve hayat boyu devam eden davranış kalıplarını içerir. Başlangıç çocukluk veya ergenlik çağında olup erişkin hayatta devam eder. Belirtilerde dalgalanma olmakla birlikte süregenlik kuraldır. Bazı kişilik bozukluklarında örneğin sınır, antisosyal. histrionik vb. depresif duygu durum izlenebilir. Ancak bunların hiçbirinde depresif belir tiler klinik tabloda önde gelen belirti değildir. Antisosyal kişilikte uyum bozucu davranışlar, sınır kişilikte affektif dalgalanmalar ve kendine yönelik saldırganlık, histrionik kişilikte ilgi odağı olmadık Iannda. narsisistik kişilikte narsisistik yaralanmalar karşısında depresif duygu durum görülebilir. 


Genel psikiyatri uygulamasında kayıp sık olarak izlenen bir durumdur. Normal yas süreci evrenseldir. Komplikasyonlu kayıp yaşantıları ise sık olarak duygu durum bozukluklarına dönüşmekte ve bu tanılar konmaktadır. Kayıp karşısında ortaya çıkan depresyonların birincil affektif bozukluklardan ayrıldığı düşünülmektedir. Depresyonda benlik saygısı azalırken kayıp ardından izlenen depresif durumlarda benlik saygısı korunur. Kendilerini değersiz bulmazlar, ağır suçluluk duyguları da olmaz. Ayrıca işlevsellikte önemli bir kayıp da olmaz. Çözümlenmemiş veya patolojik yas; kaybın ardından ortaya çıkan inhibisyon, normal yas sürecinin yaşanmaması, bazı belirtilerin ve davranışların abartılması ve normal yas sürecinin uzaması gibi belirtilerle belirlidir. Durumsal Stres etkenlerine yanıt olarak deprese duygu durum ile birlikte uyum bozukluğu gelişebilir. Durumsal stres etkenleri arasında iş kaybı veya diğer parasal sorunlar, fiziksel hastalıklar, doğal afetler sayılabilir. Burada stres etkenine yanıt beklenenden fazla olup işlevselliği bozacak ölçüdedir. Ayrıca depresif belirtiler major depresyon ölçütlerine uyacak süre ve şiddette değildir. Uyum bozukluğunda belirtiler stres etkeninin ardından üç ay içinde ortaya çıkar ve stres etkeninin ortadan kalkması ile kaybol ma eğilimi gösterir. Şizofreni seyri sırasında depresyon sıklıkla görülmektedir. Şizofreni k hastalarda depresyon oluşumunun mekanizması açık değildir. Şizofrenik hastalardaki depresif sendromlar çeşitli şekillerde tanımlanmıştır: 
1. Akut ve aktif psikozların prodromal özellikleri olarak hasta ların %50'sinde, 

2. Postpsikotik evrenin özellikleri olarak, akut psikotik belirti lerin iyileşmesi esnasında ya da bu belirtiler iyileştikten sonra hastaların yaklaşık %7 -70'inde depresif sendrom görülür. Ayırım klinik gidiş ve eşlik eden belirtilere göre yapılır. Şizofrenide depresyonla karışabilecek diğer önemli bir durum da negatif belirtilerdir. Bu belirtiler depresyonla büyük ölçüde ben zerlik gösterir. Psikoz iyileştiğinde ya da hasta psikotik bir dönemde olmadığı zaman görülen negatif belirtilerin akinezi ya da sedasyon gibi ilaçlarla oluşan etkiler olup olmadığı değerlendirilmelidir. Katatonik şizofrenikleri ileri derecede psikomotar yavaşlaması olan deprese olgulardan ayırmak güç olabilir. Burada geçmiş hastalık öyküsü bu iki hastalığı ayırmada yardımcıdır. Affektif hastalık yönünden pozitif aile öyküsü varsa hastadaki tablonun depresyon olabileceği akla gelmelidir. Süregen anksiyete olgularında da ikincil olarak depresyon gelişmesi sıktır. Depresyonda hastalığın fiziksel ve psikolojik belir tileri anksiyete nedenidir. Bu olgularda işlevsellikte bozulma yanında bu bozulmaya bağlı olarak güçlü bir kayıp duygusu ve buna bağlı olarak da benlik saygısında azalma olur. Bu durum özel likle agorafobide daha sık olmakla birlikte diğer anksiyete bozuk luklarının seyri sırasında da görülür. Hangisinin önce geldiği, bi rincil tanının ne olması gerektiği karıştırılabilir. Öyküden depres yonun daha sonra başladığı öğrenilir. Bilindiği gibi panik bozuk luğu akut, kısa süreli, epizodik nitelik gösteren yoğun anksiyete atakları ile belirlidir. Sıklıkla depresif duygudurum panik ataklarına eşlik eder. Ayrıntılı öykü alındığında depresyonun daha sonra başladığı öğrenilir. Ayırıcı tanıda bu önem taşır. Özgül fobide anksiyete fobiye konu olan obje veya durumla ilgilidir. Korku uyaranlarının çok fazla olması durumunda ayırıcı tanı sorunu yaşanabilir. Sosyal fobide anksiyete sosyal ortamlarla doğrudan bağlantılıdır. Ancak olgular bazen depresif belirtilerini önde gelen yakınma olarak anlatabilirler. 

Ayırıcı tanıda anksiyete belirtisi gösteren tüm olgularda tarama soruları sararak yönelmek uygun olur. Obsesif kompulsif bozukluk da sık olarak depresyon belirtileri gösterir. Bu hastalıkta doğal olarak obsesyon ve kompulsiyonlar klinik tabloda ön plandadır. Depresyon daha sonra tabloya eklenir. Ayırıcı tanıda bu özelliğe dikkat edilmelidir. Travma sonrası stres bozukluğu hemen herkes için stres etkeni olabilen (deprem, silahlı soygun, ırza tecavüz gibi) bir olayı izler. Bu özellik ayırıcı tanıda önem taşır. Yaygın anksiyete bozukluğunda da depresif duygudurum izlenebilmektedir. Ancak bu bozuklukta izlenen anksiyete depresif duygu duruma ikincil değildir. Yaşam olayları ile ilgilidir. Ayrıca depresyon belirtileri gerek süre yönünden gerekse de şiddet yönünden depresyon ölçütlerini karşılamaz. Somatizasyon bozukluğunda da depresyon belirtileri olabilir. Bu tür hastalıklardaki depresyonlar süregen fiziksel yakınmalar ve kaygılarla belirli olup bu özellikleri ile herhangi bir süregen hastalığa bağlı depresyonlara benzerler. 

Psikojenik ağrı ve diğer somatoform belirtilerin depresyona karşı bilinçdışı savunmalar olduğu bunların İldepresyon eşdeğerleri" olduğu ileri sürülmüştür. Ancak bu savunmalar genellikle başarısız kalır. Depresyon belirtileri de bu olgularda sıklıkla izlenir. Anoreksiya nervoza olguları sık olarak depresyon belirtileri gösterirler. Bu olgular beden kilolarını korumak istemezler. Normal düzeye göre %25 veya daha fazla kilo kaybı vardır. Bu olgularda beden imgesi bozuk olup sürekli olarak şişmanlama korkusu yaşarlar. İştah ve uyku değişiklikleri, benlik saygısında azalma binişen belirtiler olmakla birlikte klinik tabloda önde gelmez. Anoreksiya nervoza genellikle ergenlik çağında başlar. Depresif belirtiler eşlik edebilmekle birlikte ortaya çıkışı anoreksiya belirtilerinden sonra olur. Atipik depresyon olgularında iştah artışı ve aşırı yeme ola bilmektedir. Bu olgular bulimiya ile karışabilir. Ancak bulimiyada yüksek kalorili ve kolay yenen yiyeceklerin kısa sürede tüketilmesi, aşırı yeme dönemlerinin genellikle uyku ve karın ağrısı ile bitmesi, aşırı yeme sırasında yeme davranışını denetleyememe, gizli yeme, kilo vermeye çalışma vb. gibi belirtiler izlenir. Olgular aşırı yeme davranışının ardından genellikle deprese bir duygu durum içine girebilirler. 

Madde kullanım bozuklukları ve alkolizmde disforik duygudurum sık olarak izlenir. Olgularda süregen alkol ve madde kullanım öyküsünün olması, depresif duygu durumun daha sonra gelmesi, uyum bozucu davranışların olması tanıya yardım eder. Sanrılı bozukluklarda temel nitelik bizar olmayan sanrıların varlığı, işitsel ve görsel varsanılan izlense bile klinik tabloda önde gelmiyor oluşu, sanrılar dışında davranışlarda bozukluk olma masıdır. Sanrılı bozuklukta depresif belirtiler izlenebilmektedir. Ancak süresi sanrısal bozukluk süresine göre daha kısadır. Demansta depresif belirtiler ve anksiyete sıklıkla klinik tablo da bulunur. Bu duygular büyük ölçüde hastanın hastalığının farkında olup olmamasına bağlıdır. Alzheimer tipi demans sinsi başlar. Seyri de yavaştır. Olgularda artan bir bellek bozukluğu, apati, dil güçlükleri, idrar ve gaita kontrolünün bozulması, enerji azlığı, dürtü kontrolünde güçlükler olur. Depresyonda da enerji azlığı olabilmekle birlikte diğer belirtiler olağan değildir. Demansta hastalık öncesi kişilikte değişiklikler önem taşır. Yaşlı olgularda depresyon bazen kendini bilişsel bozukluklarla gösterebilir. Bu tablo psödodemans adını alır. Antidepresan tedavi ile düzelir. Birçok ilaç ve tıbbi durum depresyona neden olabilmektedir. 
Tabloda görüldüğü gibi fiziksel hastalık varlığı depresyon olgularında çok önemlidir. Fiziksel bir durumun varlığında depresyon ve anksiyete belirtileri kolaylıkla gözden kaçar. Ayrıca medikal ve diğer psikiyatrik bozukluklar da depresyon olgularında daha sık izlenir. Kardiyololoji polikliniklerine başvuran olguların %12.5 kadarının panik bozukluğu belirtileri gösterdiği, panik bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarına sıklıkla eşlik ettiği unutulmamalıdır. Bu olgular sıklıkla da atlanmaktadır. Nefes dar lığı da panik için önemli bir belirtidir. Sıklıkla da başka hekimlere gitmektedirler birinci basamakta sık karşılaşılmaları doğaldır.